HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

Nội dung chủ yếu của pháp luật an sinh xã hội (ASXH) ở Việt Nam bao gồm: các quy định pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (BHYT), cứu trợ xã hội và ưu đãi xã hội. Với tư cách là một bộ phận cấu thành quan trọng trong hệ thống pháp luật ASXH, các quy định về BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của ASXH.

Bên cạnh đó, trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành về BHYT cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Hậu quả là đã dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” của các đối tượng tham gia BHYT hoặc giảm hiệu quả áp dụng các quy định này khi xác định quyền và nghĩa vụ của người thụ hưởng BHYT. Trong phạm vi bài viết này, trên cơ sở đánh giá một cách khái quát việc ban hành và thực hiện các quy định về BHYT ở Việt Nam, chúng tôi sẽ xác định một số nhóm giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, nâng cao hiệu quả áp dụng của các quy định này trong việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân ở Việt Nam.

1. Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT được chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (quy định tại Điều 3 Điều lệ BHXH [1]) và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện (quy định tại Điều 4 Điều lệ BHYT). Thực tiễn triển khai các quy định về đối tượng tham gia BHYT cho thấy:

i) Các quy định này đã tạo cơ sở pháp lý mở rộng độ bao phủ của BHYT. Trong những năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT đã liên tục gia tăng. Theo Báo cáo đánh giá tình hình thực hiện BHYT của BHXH Việt Nam ngày 21/9/2006 [2] : số đối tượng tham gia BHYT đến cuối năm 2005 đạt 22.700 ngàn người, tăng 24% so với năm 2004; đến cuối tháng 6/2006, số người tham gia BHYT đã đạt 30.997 ngàn người.

ii) Hiện đang có sự mâu thuẫn giữa quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 khi quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo quy định tại Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐ-CP: những người đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ y tế cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 22/TTLT-BYT-BTC, phần I lại quy định: BHYT tự nguyện không áp dụng với những người đã có thẻ BHYT bắt buộc.

iii) Thực tế hiện nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện nhưng không được tham gia do quy định tỷ lệ % bắt buộc người cùng tham gia trong cộng đồng. Khi triển khai BHYT tự nguyện đối với học sinh, sinh viên một số trường học, nhiều cơ quan BHXH do dự báo khả năng số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên đã không tổ chức thu BHYT tự nguyện. Một số trường đã tổ chức thu BHYT nhưng do không đạt được tỷ lệ học sinh theo quy định nên đã trả lại tiền cho người đóng BHYT tự nguyện. Điều đó làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT.

iv) Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa được bổ sung kịp thời. Điều đó đã hạn chế mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 theo Nghị quyết đã đề ra của Đảng cộng sản Việt Nam.

Để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân [3] , theo chúng tôi, phải nhanh chóng hoàn thiện những vấn đề sau khi quy định về đối tượng tham gia BHYT:

Thứ nhất, việc quy định một trong những điều kiện triển khai BHYT tự nguyện là phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho mọi địa bàn như trong Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC là một điều không hợp lý vì mỗi vùng, miền có thể có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức của người dân không giống nhau về BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, do đó sẽ khó đạt được mục tiêu xã hội hoá công tác BHYT.

Nên chăng, có thể áp dụng tỷ lệ % khác nhau đối với các khu vực khác nhau. Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao hơn so với các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế còn khó khăn. Hoặc có thể áp dụng các tỷ lệ % thấp hơn đối với các trường học lần đầu tiên tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên. Như vậy sẽ đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo mục đích an sinh xã hội của loại hình BHYT này.

Thứ hai, về việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng không có quan hệ lao động: vào thời điểm hiện tại việc đưa nhóm đối tượng này tham gia BHYT bắt buộc rất khó khăn. Nên chăng, trước mắt nhóm đối tượng này sẽ được vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình.

Thứ ba, nên thực hiện BHYT bắt buộc với nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên. Đây là nhóm đối tượng có tiềm năng, không chỉ chiếm số lượng đông đảo mà còn là nhóm đối tượng có nhận thức tốt về mọi mặt. Đây là một giải pháp nhằm giáo dục cho tuổi trẻ ý thức được sự cần thiết và bắt buộc đối với bản thân khi lớn lên phải có trách nhiệm tham gia BHYT.

Thứ tư, xem xét bổ sung các quy định về BHYT đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi. Hiện nay, nước ta đang thực hiện chế độ KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. Theo Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em thì việc KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi được thực hiện theo hình thức thực thanh, thực chi. Để thực hiện quy định này, nhiều tỉnh đã dành riêng một khoản ngân sách hàng năm để chi trả tiền KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa có mô hình thống nhất. Qua hai năm thực hiện chính sách này, đã nảy sinh nhiều bất cập như: hầu hết các cơ sở y tế không sử dụng hết dự toán kinh phí KCB dành cho trẻ em trong khi nhiều gia đình vẫn phải tự chi trả cho con em mình; các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn khi lập chứng từ thanh, quyết toán. Thậm chí, có nơi không thể quyết toán được do thiếu hoá đơn, chứng từ hoặc có địa phương còn chưa thực hiện được phát thẻ KCB miễn phí cho trẻ em. Những bất cập này làm cho quyền lợi của các em không được đảm bảo và các bệnh viện cũng không muốn thực hiện cơ chế này do thủ tục thanh, quyết toán rất phức tạp. Vì vậy, giải pháp tối ưu là thực hiện BHYT cho trẻ em. Bằng cách này có thể giúp các gia đình chủ động về kinh tế cho các em. Các bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc KCB.

2. Nhóm giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT

Mức đóng BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện nay chủ yếu được quy định tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 và Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007. Theo đó, khi xem xét các quy định về phương thức đóng và mức đóng góp BHYT, có thể rút ra những nhận xét sau đây:

i) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định hiện nay, nếu so với các nước là tương đối thấp [4] . Nhưng nếu so với mức tiền lương và quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT được hưởng như hiện nay ở nước ta thì có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, các cơ quan BHYT đang đề nghị tăng mức đóng BHYT do tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian gần đây.

ii) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC đã có sự điều chỉnh về mức đóng BHYT tự nguyện nhưng vẫn có sự chênh lệch rất lớn giữa việc đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong khi theo quy định tại Điều lệ BHYT (ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP), tất cả các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện đều được hưởng quyền lợi như nhau. Như vậy, có thể thấy quy định về mức đóng BHYT tự nguyện như hiện nay là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện.

Xuất phát từ thực tế nói trên, theo chúng tôi, để hạn chế tình trạng bội chi của quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực hiện những giải pháp cơ bản sau đây:

Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức thanh toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định suất.

Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là PTTT được sử dụng phổ biến hiện nay. Đây là PTTT phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí KCB thực tế tại các bệnh viện. Nhưng PTTT theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài như là một phương thức duy nhất vì nó có nhiều nhược điểm như: không khuyến khích được phòng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày càng gia tăng mà không có sự kiềm chế.

Trong thời gian tới, chúng ta nên áp dụng PTTT theo khoán định suất. Đây là PTTT có nhiều ưu điểm hơn hẳn PTTT theo phí dịch vụ. Khoán định suất là phương thức thanh toán qua đó cơ sở KCB nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký KCB tại đó trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ sẽ cung cấp. Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, cơ sở KCB nhận được số tiền như nhau cho mỗi người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khoán định suất có sự khác nhau do tính đến các nhân tố tuổi, giới tính, bệnh mãn tính và khu vực thường trú của người được bảo hiểm. Khi thực hiện phương thức này, cơ sở KCB phải chia sẻ rủi ro cùng với quỹ BHYT vì họ có thể thu được lợi nhuận do một số người không sử dụng dịch vụ y tế trong thời gian bảo hiểm. Ngược lại, quỹ khoán sẽ không đủ nếu có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính. Khoán định suất phù hợp cho cơ sở KCB là cơ sở ban đầu và cấp hai vì nó khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục giữa người tham gia bảo hiểm và phòng khám, từ đó cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ có thể xử lý nhanh và chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp. Cơ sở KCB chủ động được nguồn kinh phí nên sẽ làm tăng tính cạnh tranh ở những nơi có nhiều cơ sở KCB và khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế.

Khoán định suất được đánh giá là phương pháp thanh toán có khả năng quản lý chi phí KCB, đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành chính khá dễ dàng với chi phí quản lý thấp. PTTT này đang được nhiều quốc gia trong khu vực như Thái Lan, Philipin áp dụng và tỏ ra có hiệu quả cao trong quản lý quỹ và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Do đó, nên áp dụng rộng rãi hơn PTTT này trong thực tế Việt Nam hiện nay.

Thứ hai, hoàn thiện chính sách giá viện phí.

Thực hiện Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc cho phép các cơ sở KCB được thu một phần viện phí, Liên bộ y tế, Tài chính, Lao động, thương binh và xã hội đã ban hành Thông tư số 14/TTB-BTC-BYT-BLĐTB&XH ngày 30/9/1995 về thu một phần viện phí. Theo đó, nguyên tắc chỉ đạo để thu một phần viện phí đối với bệnh nhân nói chung và bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: một phần viện phí được phép thu của bệnh nhân chỉ là một phần trong tổng số chi phí cho việc KCB; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Ngày 26/01/2006 các Bộ Tài chính – Y tế – Lao động, thương binh và xã hội đã ban hành Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH bổ sung thêm khung giá một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay chưa được quy định trong Thông tư số 14/TTCB-BTC-BYT-BLĐTB&XH. Qua nghiên cứu bảng giá quy định tại Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐ TB &XH vẫn nổi lên một số vấn đề bất cập như:

i) Mức giá chênh lệch giữa giá tối thiểu và giá tối đa trong Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH quá xa nhau, lại hướng dẫn rất chung chung, tạo nên sự tuỳ tiện trong việc thu viện phí của bệnh viện. Phần lớn các bệnh viện áp dụng mức giá tối đa làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

ii) Bảng giá tại Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH hầu hết là ngang bằng với giá thị trường, thậm chí có giá dịch vụ y tế còn cao hơn giá thị trường (Ví dụ: dịch vụ nong thực quản nội soi: 300.000 đến 2.000.000 đồng). Các cơ sở y tế tư nhân thường dựa vào bảng giá trong Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH để nâng giá các dịch vụ y tế lên cao.

Để có cơ sở điều chỉnh những mức giá bất hợp lý theo đúng nguyên tắc thu một phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế tại các cơ sở KCB. Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá các dịch vụ y tế tại tất cả các cơ sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước. Xử lý nghiêm minh các trường hợp tự qui định giá các dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh.

3. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.

Một trong những nét đặc thù của BHYT là không thể tách rời ngành y tế nói chung và cơ sở KCB nói riêng. Hiện nay chi của ngân sách cho hoạt động y tế ở Việt Nam đã tăng lên, song mới chỉ đạt 10 USD/người/năm[5]. Trình độ của cán bộ y tế, cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ của cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để sắp xếp lại hệ thống bệnh viện theo các địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho các bệnh viện tuyến dưới để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân, hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Ngành y tế cần tích cực sắp xếp lại tổ chức bộ máy, đề xuất chính sách đãi ngộ, chính sách ưu đãi đối với cán bộ y tế, cán bộ dược, cán bộ y học cổ truyền.

Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT.

Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định cả chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT hoặc có cơ chế thưởng cho người tham gia BHYT nhưng có sức khỏe tốt và không phải đi khám chữa bệnh. Những dịch vụ này có chi phí nhỏ nhưng lại có tác động về mặt tinh thần rất lớn vì những người khỏe mạnh tham gia BHYT sẽ thấy được sự hữu ích của hoạt động bảo hiểm này và tích cực tham gia BHYT.

Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT như: trốn đóng BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm. Bên cạnh đó, nên tăng trách nhiệm và quyền hạn cho cơ quan BHXH. Cần quy định thêm chức năng giám sát chất lượng KCB của các bệnh viện cho cơ quan BHXH, bên cạnh lực lượng thanh tra y tế còn rất mỏng hiện nay để tăng hiệu quả của công tác này.

Trên đây là một số đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao chất lượng của hoạt động BHYT, tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trong thời gian sớm nhất./.

---

Chú thích:

[1] Ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005

[2] Báo cáo số 3561/BHXH- GĐYT gửi Uỷ ban các vấn đề xã hội của Quốc hội

[3] Theo đề tài nghiên cứu khoa học: “Các giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân”, chủ nhiệm đề tài TS Phạm Đình Thành, Hà Nội 2004: BHYT toàn dân được hiểu là toàn bộ người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống BHXH về y tế của quốc gia đó hoặc là màng lưới bảo hiểm y tế quốc gia bao trùm toàn bộ cư dân của quốc gia đó

[4] Việt Nam quy định là 3% mức lương hàng tháng, trong đó NSDLD đóng 2%, NLĐ đóng 1%. Trong khi: Nhật Bản là 9,1%; Nga 10%, Đức là 12%

[5] Nguồn: “Y tế Việt Nam phát huy thành quả 55 năm phục vụ cách mạng”. GS.TSKH Phạm Mạnh Hùng – Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế

(TẠP CHÍ LUẬT HỌC NĂM 2007)